JCHO湯布院病院では、基本的人権や患者の権利、医の倫理に基づき、患者にとって最良の医療を適切かつ十分に提供することを目的とし、臨床倫理に係る方針を定めています。

臨床の倫理の方針

1. 患者さんの生命の安全を守り、人権を尊重し、プライバシーを保護します。
   患者の病歴・病状・診断・予後等を勘案した医学的適切性を踏まえ、最善と考えられる治療方針の決定にあたります。
2. 患者さんの知る権利（知らされない権利）を尊重し、説明義務を果たします。
   治療方針に関する情報については正確かつ十分な説明を行った上で、自身の病状や予後について患者自身が理解した上で意思決定を尊重します。ただし、情報を伝えることで患者に対する害が大きいと判断される場合や、患者自身が情報を知ることを望まない場合は、説明内容に配慮します（知らされない権利）。
3. 患者さんの診療方針に関する自己決定を尊重します。
   治療方針に関する十分な説明を行った上で、患者の意思決定を尊重します。患者自身に判断能力がない場合は、家族または代理人と十分に協議をした上で治療方針を決定します。 また患者の意思決定の支援は、以下の臨床倫理の原則を踏まえ行います。
   ・医学的に最も適切で利益が多いと思われる治療行為を行うという道徳的責務（善行）
   ・故意に患者に害（苦痛）を与えないという道徳的責務（与益）
   ・患者自身が最善の選択ができるように必要な情報を提供し、自己決定を尊重する（自律尊重）
   ・社会一般に認められている平等かつ康平な医療を提供する（公正）
4. 患者さんの生活の質(QOL)を考えた医療を行います。
   単に疾病・傷病の治療を追求するだけでなく、その人らしい尊厳ある日常生活を継続できることを大切にします。そのため、治療方針の決定にあたっては個々の生活環境・経済状況・信仰など患者を取り巻く環境を深く尊重し、患者さんにとって生活の質を損なわないよう支援します。
5. 倫理的問題については、院外の学識経験者を加えた倫理委員会において審議します。
   臨床の現場で倫理的問題が生じた場合は、多職種で話し合って対応を検討します。また現場の職員だけではで解決が困難な複雑な倫理的課題が生じた場合は、倫理委員会内の臨床倫理チームが共同でその解決を図ります。起きている事象に迅速に対応するため臨床倫理チームへの相談は随時対応するようにしています。さらに複雑・高度な倫理的課題については、倫理委員会における院外の学識経験者を招聘し審議します。

代表的な臨床倫理問題への対応

• 有益な治療を拒否する患者さんへの対応
  医師は治療によって生じる不利益と利益を明確に提示します。その上で、患者さんが治療を拒否する場合には、患者さんの意思が尊重され、治療の強要はしません。ただし、感染症等で第三者に危険が及ぶ可能性がある場合は、治療拒否が制限される場合があります。
• 自己判断が不能又は困難な患者さんの意思決定
  家族等の適切な代理人がいる場合は、その代理人の推定意思を尊重し、患者さんにとっての最善の方針をとることを基本として同意を得るようにします。 適切な代理人がいない場合は、主治医及び多職種で検討し、患者さんにとって最善の方針をとることを基本とします。 未成年であっても、15歳以上で判断能力があると認められる場合は、本人の意思を尊重します。 
• 宗教的輸血拒否に関する対応
  当院では、相対的無輸血の方針に基づき、以下のように診療いたします。
  すべての手術、出血する可能性のある検査や治療においては、輸血の可能性があります。輸血を回避できるように最善の努力をしますが、輸血なしでは生命の維持が困難となった場合は、信仰上の理由等により輸血を拒否される患者さんに対しても、輸血を実施します（相対的無輸血の方針）。
  当院では、絶対的無輸血を求める免責証明書は受け取りません（絶対的無輸血の拒否）。
  免責証明書が提示されたとしても、当院では上記方針にしたがって対応しますので、信仰上の理由等により輸血を拒否される患者さんに輸血を必要とする治療が行われる可能性がある場合は、治療を行わず転院をお勧めいたします。
  以上の方針は、患者さんの意識の有無、成人と未成人の別に関わらず適用します。
• DNAR指示
  当院所定の説明同意書もしくは、同内容を病状説明書に記載し説明したうえでDNAR同意を得ます。患者が意思表示できる間に、心肺蘇生術に対する希望を確認できた場合は、それを尊重します。
  患者さんの意思確認が出来ない場合で、家族等の適切な代理人の推定意思が確認できる場合は、推定意思を尊重します。また家族等の適切な代理人の推定意思が確認できない場合は、その代理人との話し合いで意見の一致があれば、それを尊重します。
  さらに家族等の適切な代理人がいない場合は、多職種カンファレンスで検討し、患者さんにとって最善の治療方針をとることを基本とします。
• 人生の最終段階における医療
  当院では、終末期であることを客観的な情報に基づいて判断します。また終末期と判断された場合は、関連するガイドライン・指針に基づいて診療・ケアの方針を決定します。
  その際、患者さん本人の意思を尊重しながら、患者・家族等の適切な代理人と多職種からなる診療チームとの十分な話し合いにより方針を決定します。患者さん本人の意思が確認できない場合は、家族等の適切な代理人による推定意思を尊重し、多職種からなる診療チームとの十分な話し合いにより方針を決定します。患者さん本人の意思または家族等の適切な代理人の意思決定が確認できない場合は、多職種からなる診療チームによる十分な話し合いにより方針を決定します。
  如何なる場合においても、積極的安楽死や自殺幇助は認めません。
• がん告知
  がん治療はここ最近、めざましく進歩し、様々な治療法が選択できるようになっています。患者には自身の病状について十分に説明を受けた上で、希望する治療法を選択する権利があります。希望される最良の医療を行うためには、患者と医療者との間でしっかりと情報を共有し、提供する医療を信頼していただき、協力して治療に臨むことが何より重要であると考えます。
  このためには患者さん自身に告知することが必要であると考え、原則として、ご本人にその病名及び病状をお伝えすることとしています。
  もし、患者さんあるいはご家族に対して、どうしてもがん等の病名告知を希望されない場合には、担当者（医師・看護師）にお申し出ください。 告知を希望されない場合にも、担当者は全力をあげて患者さんの治療を行いますが、告知されないことにより、治療内容などに制限が生じる可能性もありますことをご理解願います。
  患者さん本人に告知することを原則とします。
  その場合、患者さんの立場や背景を十分に配慮しながらお伝えします。
  告知後は、患者さんの精神状態を深く配慮しながら、精神的苦痛を軽減できるよう多職種で関わっていきます。ただし、患者さん本人が告知を望まない場合には、家族等の適切な代理人による推定意思を尊重し、多職種からなる診療チームとの十分な話し合いにより方針を決定します。
• 身体的拘束
  身体的拘束は、患者の生命・安全確保のために行う最終手段です。
  常に切迫性・非代替性・一時性を検討した上で実施します。
  ・切迫性（身体的拘束をしなければ生命にかかわる可能性がある）
  ・非代替性（他に、代わる手段がない）
  ・一時性（必要がなくなれば、速やかに解除する）
  患者さんの生命・安全を確保する上で必要最小限度に実施します。
• 臨床研究
  患者さんや患者情報を用いた臨床研究を行う場合は、倫理委員会に諮ります。
  倫理委員会においては、患者さんの人権や個人情報保護、医の倫理等の観点から審議を行います。
• 成人年齢引き下げに伴う同意書の対象年齢について
  令和4年4月1日より施行された改正民法にて、成年年齢が20歳から18歳へと変更されたことに伴い、当院は治療方針の決定などで、18歳以上は本人の同意があれば保護者を含めた家族の同意を不要とすることにする。ただし、ご家族及び代理人も十分に理解されている状況が望ましいため、これまで通り可能な限りご家族及び代理人（キーパーソン）が同席の上、説明する。
• その他
  この指針について疑義がある時及びこの指針に定めのない倫理的課題については、法令等に基づいて対応するほか、倫理委員会において審議し、当院としての方針を定めるものとします。

＜関連文書＞

人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン（厚生労働省）
宗教上の理由による輸血拒否者への対応に関するガイドライン（宗教的輸血拒否に関する合同委員会）
人を対象とする医学系研究に関する倫理指針（文部科学省・厚生労働省）

• MSM-01：入院患者の転倒・転落発生率
• MSM-02：入院患者での転倒転落によるインシデント・アクシデント影響度分類レベル 3b以上の発生率
• IFCｰ01：血液培養2セット実施率
• IFC-02：広域スペクトル抗菌薬使用時の細菌培養実施率
• IFCｰ03：手術開始前１時間以内の予防的抗菌薬投与率
• CRM-01：d2（真皮までの損傷）以上の褥瘡発生率
• CRM-02： 65歳以上の患者の入院早期の栄養ケアアセスメント実施割合
• CRM-03：身体拘束率

※『MSMｰ03リスクレベルが「中」以上の手術を施行した患者の肺血栓塞栓症の予防対策の実施率』は集計未実施

• 2025年度

回復期リハビリテーション病棟

• 2024年度
• 2025年度

地域包括ケア病棟

• 2024年度
• 2025年度

• 4月
• 5月
• 6月①

当院では患者さんの個人情報の保護に万全の体制をとっています

当院では、患者さんの個人情報につきまして、以下の目的に利用し、その取扱いには万全の体制で取り組んでいます。
なお、疑問などがございましたら担当窓口にお問い合わせ下さい。

当院における患者さんの個人情報の利用目的

1.院内での利用

1. 患者さんに提供する医療サービス
2. 医療保険事務
3. 入退院等の病棟管理
4. 会計・経理
5. 院内医療・介護実習への協力
6. 医療や介護サービスの質の向上を目的とした症例研究の基礎資料
7. 医療事故等の報告
8. その他、患者さんに係る管理運営業務

2.院外への情報提供としての利用

1. 他の病院、診療所、助産院、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等との連携
2. 他の医療機関からの照会への回答
3. 患者さんの診療等のため、外部の医師等の意見・助言を求める場合
4. 検体検査業務等の業務委託
5. 保険事務の委託
6. 審査支払機関へのレセプトの提出
7. 審査支払機関または保険者からの照会への回答
8. 健康診断に係る、事業者等への結果通知
9. 法令等により提供を要求された場合
10. ご家族等への病状説明
11. 医師賠償責任保険等に係る、医療に関する専門の団体や保険会社等への相談または届出等
12. 外部監査機関への情報提供
13. 医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料

問い合わせ窓口

当院の個人情報の利用目的に関してのお問い合わせは下記の窓口でお受けいたします。

担当窓口　 「総務企画課：個人情報保護相談窓口　（内線　111）」

1. 当院は法令の定める場合等を除き、患者さんの許可なく、個人情報を第三者に提供いたしません。
2. 上記のうち、他の医療機関等への情報提供について同意しがたい事項がある場合には、その旨を担当窓口までお申し出ください。
3. お申し出のないものについては、同意していただけたものとして取り扱わせていただきます。
4. これらのお申し出は、後からいつでも撤回、変更等をすることができます。

2023年4月1日
湯布院病院　院長

1. 医療関連感染対策のための基本的な考え方
   医療関連感染を未然に防ぐことを第一として取り組み、感染症患者発生の際には拡大防止のため、原因の速やかな特定と科学的根拠に基づく対策の実施により制御、終息を図ります。
   職員はこの目標を達成するため、JCHO湯布院病院の感染対策指針及び感染対策マニュアルに則った医療を患者・利用者に提供できるように取り組みます。
2. 医療関連感染対策に係わる組織体制・活動
   感染制御チーム（以下ICT）を設置し、院内の医療関連感染対策に取り組んでいます。具体的には、院内ラウンドを実施し感染防止対策の実施状況の把握、確認、指導を行っています。また、定期的に感染対策マニュアルを見直し最新のエビデンスに基づいた感染対策の実施に努めています。
3. 医療関連感染対策のための職員に対する教育・研修等
   職員の感染対策に対する意識・知識・技術の向上を図る為、全職員対象の研修会を年2回以上行っています。
4. 感染症の発生状況の報告
   法令に定められた感染症届出の他、院内における耐性菌等に関する感染情報レポートを毎週作成し、ICTでの検討及び現場へのフィードバックを行っています。
5. 院内感染発生時の対応
   感染症に係る院内の報告体制を確立し、迅速かつ適切に対応します。
   また、管轄保健所、JCHO本部及び所管のJCHO地区事務所へ報告を行い対応します。
6. 抗菌薬適正使用のための方策
   院内の抗菌薬の適正使用を監視するための体制を構築しています。特に、特定抗菌薬（広域スペクトラムを有する抗菌薬、抗MRSA薬等）については、届出制又は許可制の体制をとっています。
7. 医療関連感染対策のための地域連携
   JCHO湯布院病院は感染対策向上加算2を算定しています。感染対策向上加算1施設である大分大学医学部附属病院と連携し、新興感染症の発生時や院内アウトブレイク発生時等の有事の際の対応を想定した体制を整えています。また、管轄保健所と情報共有を行い連携しています。
8. 指針の閲覧
   本基本方針は、病院のホームページに掲載し、患者さん及びご家族などが閲覧できるようにしています。

感染管理指針　第3版　令和7年9月改訂

1. 医療安全管理のための基本的な考え方
   当院は、JCHOの基本理念に基づき、患者の尊厳と安全の確保、質の高い医療を提供することを目的として　います。安全な医療の提供のため、個人レベルだけでなく組織レベルでも事故防止対策を実施しています。また、病院全体で安全管理に関する組織体制の確立を目指しています。
2. 医療安全管理体制
   医療安全管理委員会を設置し、医療安全に関する事項を検討、決定しています。また、この委員会で決定された方針に基づき、組織横断的に病院内の安全管理を担う医療安全部を設置しています。医療安全部は、医療安全管理責任者のもと、副医療安全管理責任者、専従の医療安全管理者、医薬品安全管理責任者、医療機器安全管理責任者、医療放射線安全管理責任者を配置し、各部門のリスクマネジャーと連携・協働し医療安全体制確保のための活動を行っています。
3. 医療安全管理のための職員研修
   医療安全管理推進のための基本的な考え方および具体的な方策等を学習するため、全職員を対象に研修会を年２回以上行っています。
4. インシデント・アクシデント報告
   医療安全に係る報告体制は、責任追及を目的とするものではなく、原因究明と再発防止を図ることにより、医療安全の推進を目的としています。インシデント・アクシデントが発生した場合は、可及的速やかに報告することになっています。報告書は再発防止に役立てるものであり、懲罰の対象や理由となるものではありません。
5. 重大なアクシデント等発生時の対応
   重大なアクシデントが発生した場合、まずは患者の救命を第一とし最大限の努力を払える体制を整備します。さらに関係機関へ可及的速やかに報告し、事故の原因分析、評価検討を行います。
6. 患者相談窓口の設置
   院内に患者及びご家族、ご利用者からの疾病に関する医学的な質問や生活上及び入院上不安等の様々な相談に対する窓口を設置しています。相談窓口対応者は、医療安全管理者と連携し、相談に適切に対応する体制を整備しています。患者相談窓口は、西棟1階　医療福祉相談室横に設置しています。
7. 指針の閲覧
   本基本方針は、病院のホームページに掲載し、患者及びご家族が閲覧できるようにしています。
8. その他
   医療安全推進のため、医療安全管理指針、医療安全管理マニュアルを作成し、病院職員への周知徹底を図ると共にマニュアルの見直し、改訂を行っています。

医療安全管理指針　第4版　令和8年1月改訂