JCHO湯布院病院における臨床倫理指針について
JCHO湯布院病院では、基本的人権や患者の権利、医の倫理に基づき、患者にとって最良の医療を適切かつ十分に提供することを目的とし、臨床倫理に係る方針を定めています。
臨床の倫理の方針
- 患者さんの生命の安全を守り、人権を尊重し、プライバシーを保護します。
患者の病歴・病状・診断・予後等を勘案した医学的適切性を踏まえ、最善と考えられる治療方針の決定にあたります。 - 患者さんの知る権利（知らされない権利）を尊重し、説明義務を果たします。
治療方針に関する情報については正確かつ十分な説明を行った上で、自身の病状や予後について患者自身が理解した上で意思決定を尊重します。ただし、情報を伝えることで患者に対する害が大きいと判断される場合や、患者自身が情報を知ることを望まない場合は、説明内容に配慮します（知らされない権利）。 - 患者さんの診療方針に関する自己決定を尊重します。
治療方針に関する十分な説明を行った上で、患者の意思決定を尊重します。患者自身に判断能力がない場合は、家族または代理人と十分に協議をした上で治療方針を決定します。 また患者の意思決定の支援は、以下の臨床倫理の原則を踏まえ行います。
・医学的に最も適切で利益が多いと思われる治療行為を行うという道徳的責務（善行）
・故意に患者に害（苦痛）を与えないという道徳的責務（与益）
・患者自身が最善の選択ができるように必要な情報を提供し、自己決定を尊重する（自律尊重）
・社会一般に認められている平等かつ康平な医療を提供する（公正） - 患者さんの生活の質(QOL)を考えた医療を行います。
単に疾病・傷病の治療を追求するだけでなく、その人らしい尊厳ある日常生活を継続できることを大切にします。そのため、治療方針の決定にあたっては個々の生活環境・経済状況・信仰など患者を取り巻く環境を深く尊重し、患者さんにとって生活の質を損なわないよう支援します。 - 倫理的問題については、院外の学識経験者を加えた倫理委員会において審議します。
臨床の現場で倫理的問題が生じた場合は、多職種で話し合って対応を検討します。また現場の職員だけではで解決が困難な複雑な倫理的課題が生じた場合は、倫理委員会内の臨床倫理チームが共同でその解決を図ります。起きている事象に迅速に対応するため臨床倫理チームへの相談は随時対応するようにしています。さらに複雑・高度な倫理的課題については、倫理委員会における院外の学識経験者を招聘し審議します。
代表的な臨床倫理問題への対応
- 有益な治療を拒否する患者さんへの対応
医師は治療によって生じる不利益と利益を明確に提示します。その上で、患者さんが治療を拒否する場合には、患者さんの意思が尊重され、治療の強要はしません。ただし、感染症等で第三者に危険が及ぶ可能性がある場合は、治療拒否が制限される場合があります。 - 自己判断が不能又は困難な患者さんの意思決定
家族等の適切な代理人がいる場合は、その代理人の推定意思を尊重し、患者さんにとっての最善の方針をとることを基本として同意を得るようにします。 適切な代理人がいない場合は、主治医及び多職種で検討し、患者さんにとって最善の方針をとることを基本とします。 未成年であっても、15歳以上で判断能力があると認められる場合は、本人の意思を尊重します。 - 宗教的輸血拒否に関する対応
当院では、相対的無輸血の方針に基づき、以下のように診療いたします。
すべての手術、出血する可能性のある検査や治療においては、輸血の可能性があります。輸血を回避できるように最善の努力をしますが、輸血なしでは生命の維持が困難となった場合は、信仰上の理由等により輸血を拒否される患者さんに対しても、輸血を実施します（相対的無輸血の方針）。
当院では、絶対的無輸血を求める免責証明書は受け取りません（絶対的無輸血の拒否）。
免責証明書が提示されたとしても、当院では上記方針にしたがって対応しますので、信仰上の理由等により輸血を拒否される患者さんに輸血を必要とする治療が行われる可能性がある場合は、治療を行わず転院をお勧めいたします。
以上の方針は、患者さんの意識の有無、成人と未成人の別に関わらず適用します。 - DNAR指示
当院所定の説明同意書もしくは、同内容を病状説明書に記載し説明したうえでDNAR同意を得ます。患者が意思表示できる間に、心肺蘇生術に対する希望を確認できた場合は、それを尊重します。
患者さんの意思確認が出来ない場合で、家族等の適切な代理人の推定意思が確認できる場合は、推定意思を尊重します。また家族等の適切な代理人の推定意思が確認できない場合は、その代理人との話し合いで意見の一致があれば、それを尊重します。
さらに家族等の適切な代理人がいない場合は、多職種カンファレンスで検討し、患者さんにとって最善の治療方針をとることを基本とします。 - 人生の最終段階における医療
当院では、終末期であることを客観的な情報に基づいて判断します。また終末期と判断された場合は、関連するガイドライン・指針に基づいて診療・ケアの方針を決定します。
その際、患者さん本人の意思を尊重しながら、患者・家族等の適切な代理人と多職種からなる診療チームとの十分な話し合いにより方針を決定します。患者さん本人の意思が確認できない場合は、家族等の適切な代理人による推定意思を尊重し、多職種からなる診療チームとの十分な話し合いにより方針を決定します。患者さん本人の意思または家族等の適切な代理人の意思決定が確認できない場合は、多職種からなる診療チームによる十分な話し合いにより方針を決定します。
如何なる場合においても、積極的安楽死や自殺幇助は認めません。 - がん告知
がん治療はここ最近、めざましく進歩し、様々な治療法が選択できるようになっています。患者には自身の病状について十分に説明を受けた上で、希望する治療法を選択する権利があります。希望される最良の医療を行うためには、患者と医療者との間でしっかりと情報を共有し、提供する医療を信頼していただき、協力して治療に臨むことが何より重要であると考えます。
このためには患者さん自身に告知することが必要であると考え、原則として、ご本人にその病名及び病状をお伝えすることとしています。
もし、患者さんあるいはご家族に対して、どうしてもがん等の病名告知を希望されない場合には、担当者（医師・看護師）にお申し出ください。 告知を希望されない場合にも、担当者は全力をあげて患者さんの治療を行いますが、告知されないことにより、治療内容などに制限が生じる可能性もありますことをご理解願います。
患者さん本人に告知することを原則とします。
その場合、患者さんの立場や背景を十分に配慮しながらお伝えします。
告知後は、患者さんの精神状態を深く配慮しながら、精神的苦痛を軽減できるよう多職種で関わっていきます。ただし、患者さん本人が告知を望まない場合には、家族等の適切な代理人による推定意思を尊重し、多職種からなる診療チームとの十分な話し合いにより方針を決定します。 - 身体的拘束
身体的拘束は、患者の生命・安全確保のために行う最終手段です。
常に切迫性・非代替性・一時性を検討した上で実施します。
・切迫性（身体的拘束をしなければ生命にかかわる可能性がある）
・非代替性（他に、代わる手段がない）
・一時性（必要がなくなれば、速やかに解除する）
患者さんの生命・安全を確保する上で必要最小限度に実施します。 - 臨床研究
患者さんや患者情報を用いた臨床研究を行う場合は、倫理委員会に諮ります。
倫理委員会においては、患者さんの人権や個人情報保護、医の倫理等の観点から審議を行います。 - 成人年齢引き下げに伴う同意書の対象年齢について
令和4年4月1日より施行された改正民法にて、成年年齢が20歳から18歳へと変更されたことに伴い、当院は治療方針の決定などで、18歳以上は本人の同意があれば保護者を含めた家族の同意を不要とすることにする。ただし、ご家族及び代理人も十分に理解されている状況が望ましいため、これまで通り可能な限りご家族及び代理人（キーパーソン）が同席の上、説明する。 - その他
この指針について疑義がある時及びこの指針に定めのない倫理的課題については、法令等に基づいて対応するほか、倫理委員会において審議し、当院としての方針を定めるものとします。
＜関連文書＞
人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン（厚生労働省）
宗教上の理由による輸血拒否者への対応に関するガイドライン（宗教的輸血拒否に関する合同委員会）
人を対象とする医学系研究に関する倫理指針（文部科学省・厚生労働省）