• MSM-01：入院患者の転倒・転落発生率
• MSM-02：入院患者での転倒転落によるインシデント・アクシデント影響度分類レベル 3b以上の発生率
• IFCｰ01：血液培養2セット実施率
• IFC-02：広域スペクトル抗菌薬使用時の細菌培養実施率
• IFCｰ03：手術開始前１時間以内の予防的抗菌薬投与率
• CRM-01：d2（真皮までの損傷）以上の褥瘡発生率
• CRM-02： 65歳以上の患者の入院早期の栄養ケアアセスメント実施割合
• CRM-03：身体拘束率

※『MSMｰ03リスクレベルが「中」以上の手術を施行した患者の肺血栓塞栓症の予防対策の実施率』は集計未実施

• 2025年度

回復期リハビリテーション病棟

• 2024年度
• 2025年度

地域包括ケア病棟

• 2024年度
• 2025年度

当院では患者さんの個人情報の保護に万全の体制をとっています

当院では、患者さんの個人情報につきまして、以下の目的に利用し、その取扱いには万全の体制で取り組んでいます。
なお、疑問などがございましたら担当窓口にお問い合わせ下さい。

当院における患者さんの個人情報の利用目的

1.院内での利用

1. 患者さんに提供する医療サービス
2. 医療保険事務
3. 入退院等の病棟管理
4. 会計・経理
5. 院内医療・介護実習への協力
6. 医療や介護サービスの質の向上を目的とした症例研究の基礎資料
7. 医療事故等の報告
8. その他、患者さんに係る管理運営業務

2.院外への情報提供としての利用

1. 他の病院、診療所、助産院、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等との連携
2. 他の医療機関からの照会への回答
3. 患者さんの診療等のため、外部の医師等の意見・助言を求める場合
4. 検体検査業務等の業務委託
5. 保険事務の委託
6. 審査支払機関へのレセプトの提出
7. 審査支払機関または保険者からの照会への回答
8. 健康診断に係る、事業者等への結果通知
9. 法令等により提供を要求された場合
10. ご家族等への病状説明
11. 医師賠償責任保険等に係る、医療に関する専門の団体や保険会社等への相談または届出等
12. 外部監査機関への情報提供
13. 医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料

問い合わせ窓口

当院の個人情報の利用目的に関してのお問い合わせは下記の窓口でお受けいたします。

担当窓口　 「総務企画課：個人情報保護相談窓口　（内線　111）」

1. 当院は法令の定める場合等を除き、患者さんの許可なく、個人情報を第三者に提供いたしません。
2. 上記のうち、他の医療機関等への情報提供について同意しがたい事項がある場合には、その旨を担当窓口までお申し出ください。
3. お申し出のないものについては、同意していただけたものとして取り扱わせていただきます。
4. これらのお申し出は、後からいつでも撤回、変更等をすることができます。

2023年4月1日
湯布院病院　院長

1. 医療関連感染対策のための基本的な考え方
   医療関連感染を未然に防ぐことを第一として取り組み、感染症患者発生の際には拡大防止のため、原因の速やかな特定と科学的根拠に基づく対策の実施により制御、終息を図ります。
   職員はこの目標を達成するため、JCHO湯布院病院の感染対策指針及び感染対策マニュアルに則った医療を患者・利用者に提供できるように取り組みます。
2. 医療関連感染対策に係わる組織体制・活動
   感染制御チーム（以下ICT）を設置し、院内の医療関連感染対策に取り組んでいます。具体的には、院内ラウンドを実施し感染防止対策の実施状況の把握、確認、指導を行っています。また、定期的に感染対策マニュアルを見直し最新のエビデンスに基づいた感染対策の実施に努めています。
3. 医療関連感染対策のための職員に対する教育・研修等
   職員の感染対策に対する意識・知識・技術の向上を図る為、全職員対象の研修会を年2回以上行っています。
4. 感染症の発生状況の報告
   法令に定められた感染症届出の他、院内における耐性菌等に関する感染情報レポートを毎週作成し、ICTでの検討及び現場へのフィードバックを行っています。
5. 院内感染発生時の対応
   感染症に係る院内の報告体制を確立し、迅速かつ適切に対応します。
   また、管轄保健所、JCHO本部及び所管のJCHO地区事務所へ報告を行い対応します。
6. 抗菌薬適正使用のための方策
   院内の抗菌薬の適正使用を監視するための体制を構築しています。特に、特定抗菌薬（広域スペクトラムを有する抗菌薬、抗MRSA薬等）については、届出制又は許可制の体制をとっています。
7. 医療関連感染対策のための地域連携
   JCHO湯布院病院は感染対策向上加算2を算定しています。感染対策向上加算1施設である大分大学医学部附属病院と連携し、新興感染症の発生時や院内アウトブレイク発生時等の有事の際の対応を想定した体制を整えています。また、管轄保健所と情報共有を行い連携しています。
8. 指針の閲覧
   本基本方針は、病院のホームページに掲載し、患者さん及びご家族などが閲覧できるようにしています。

感染管理指針　第3版　令和7年9月改訂

1. 医療安全管理のための基本的な考え方
   当院は、JCHOの基本理念に基づき、患者の尊厳と安全の確保、質の高い医療を提供することを目的として　います。安全な医療の提供のため、個人レベルだけでなく組織レベルでも事故防止対策を実施しています。また、病院全体で安全管理に関する組織体制の確立を目指しています。
2. 医療安全管理体制
   医療安全管理委員会を設置し、医療安全に関する事項を検討、決定しています。また、この委員会で決定された方針に基づき、組織横断的に病院内の安全管理を担う医療安全部を設置しています。医療安全部は、医療安全管理責任者のもと、副医療安全管理責任者、専従の医療安全管理者、医薬品安全管理責任者、医療機器安全管理責任者、医療放射線安全管理責任者を配置し、各部門のリスクマネジャーと連携・協働し医療安全体制確保のための活動を行っています。
3. 医療安全管理のための職員研修
   医療安全管理推進のための基本的な考え方および具体的な方策等を学習するため、全職員を対象に研修会を年２回以上行っています。
4. インシデント・アクシデント報告
   医療安全に係る報告体制は、責任追及を目的とするものではなく、原因究明と再発防止を図ることにより、医療安全の推進を目的としています。インシデント・アクシデントが発生した場合は、可及的速やかに報告することになっています。報告書は再発防止に役立てるものであり、懲罰の対象や理由となるものではありません。
5. 重大なアクシデント等発生時の対応
   重大なアクシデントが発生した場合、まずは患者の救命を第一とし最大限の努力を払える体制を整備します。さらに関係機関へ可及的速やかに報告し、事故の原因分析、評価検討を行います。
6. 患者相談窓口の設置
   院内に患者及びご家族、ご利用者からの疾病に関する医学的な質問や生活上及び入院上不安等の様々な相談に対する窓口を設置しています。相談窓口対応者は、医療安全管理者と連携し、相談に適切に対応する体制を整備しています。患者相談窓口は、西棟1階　医療福祉相談室横に設置しています。
7. 指針の閲覧
   本基本方針は、病院のホームページに掲載し、患者及びご家族が閲覧できるようにしています。
8. その他
   医療安全推進のため、医療安全管理指針、医療安全管理マニュアルを作成し、病院職員への周知徹底を図ると共にマニュアルの見直し、改訂を行っています。

医療安全管理指針　第4版　令和8年1月改訂

ペイシェントハラスメント対策指針　2026年1月

• マイナ保険証利用の案内やポスター掲示での推進を行っています。
• マイナ保険証オンライン資格確認を行う体制を有しています。
• オンライン資格確認システムにより取得した診療情報を活用して診療をできる体制を実施しています。
• 電子処方箋を発行する体制を有しています。
• オンラインを使用した診療報酬請求をおこなっています。

　当機構では、公益通報者保護法(平成16年法律第122号）に基づいて通報制度を定め、皆様からの法令等違反行為に関する通報に対応しています。

１．通報相談窓口

　通報又は相談を受け付ける窓口（通報相談窓口）を各施設に設置し、職員（通報相談員）を配置しています。
当院における通報相談窓口は、事務部総務企画課です。

なお、地区事務所総務経理課や本部の内部統制・監査部統制課においても、通報相談窓口として、皆様からの通報を受け付けることは、可能です。

　　【外部窓口（指定弁護士）】

２．通報の対象となる事実

　通報の対象となるのは、地域医療機能推進機構又は地域医療機能推進機構の事業に従事している、役員、職員、代理人その他の者についての法令等違反行為の事実となります。
　「法令等違反行為」には、法令の違反行為以外にも、地域医療機能推進機構における規程等の違反行為も含みます。
　「その他の者」とは、派遣労働者並びに請負契約及び継続的な契約の相手方事業者における役員、労働者をいいます。
　なお、地域医療機能推進機構の事業と無関係な私生活上の法令等違反行為は含みません。

３．通報の方法

　通報は、指定された書面（別紙）の提出（電子メール、郵送等による提出を含む）、または電話により行うことができます。
　なお、通報に当たっては、通報対象事実が確実にあると信ずるに足りる根拠を示して行うよう努めてください。電話で通報する場合も書面（別紙）の事項に基づき内容をお伝えいただくとともに、通報対象事実が確実にあると信じるに足りる根拠を示して行うよう努めてください。通報内容を裏付ける資料や明確な根拠がないと、調査ができない場合があります。
　通報に当たっては、以下の事項を記載等してください。

1. 通報を行う者の所属、氏名及び連絡先（匿名を希望する場合は、その旨を記載してください。）
2. 事案発生年月日
3. 事案発生場所
4. 通報対象者の所属及び氏名
5. 事案の概要
6. 事案を知った経緯
7. 事案について該当する法令等違反とその理由
8. 内容を裏付ける資料の有無

◇通報表

４．秘密保持の徹底及び通報者の保護

　通報又は相談に関与した職員等は、当該関与によって知ることのできた秘密を漏らしてはならないことになっており、調査を行う上でも通報者が特定されないよう十分に配慮するなどの対応が行われます。
　また、通報等をしたことを理由として、通報者に不利益な取り扱いをしたり、通報者を探索したりすることは禁止され、規程に違反して当該行為を行った職員は、懲戒処分等に該当する可能性があります。

５．通報者への通知

　通報内容について、必要な調査を行った場合は、結果等を通報相談窓口から通報者に対して通知することとしています。
　ただし、外部窓口（指定弁護士）において法令等違反行為である通報を受け付け、必要な調査を行った場合の結果等については、外部窓口（指定弁護士）から通報者に対して通知することとしています。

６．その他

　通報者が、外部窓口（指定弁護士）において、本部の通報相談員に対する報告について匿名の取扱いを希望した場合、外部窓口（指定弁護士）は本部に通報者の氏名を報告しません。
　また、すでに調査結果を通知した通報等と同一内容での通報等については、受け付けできません。
　通報対象事実について調査の継続が困難になった場合には、調査について中断又は中止することがあります。