1. 医療関連感染対策のための基本的な考え方
   医療関連感染を未然に防ぐことを第一として取り組み、感染症患者発生の際には拡大防止のため、原因の速やかな特定と科学的根拠に基づく対策の実施により制御、終息を図ります。
   職員はこの目標を達成するため、JCHO湯布院病院の感染対策指針及び感染対策マニュアルに則った医療を患者・利用者に提供できるように取り組みます。
2. 医療関連感染対策に係わる組織体制・活動
   感染制御チーム（以下ICT）を設置し、院内の医療関連感染対策に取り組んでいます。具体的には、院内ラウンドを実施し感染防止対策の実施状況の把握、確認、指導を行っています。また、定期的に感染対策マニュアルを見直し最新のエビデンスに基づいた感染対策の実施に努めています。
3. 医療関連感染対策のための職員に対する教育・研修等
   職員の感染対策に対する意識・知識・技術の向上を図る為、全職員対象の研修会を年2回以上行っています。
4. 感染症の発生状況の報告
   法令に定められた感染症届出の他、院内における耐性菌等に関する感染情報レポートを毎週作成し、ICTでの検討及び現場へのフィードバックを行っています。
5. 院内感染発生時の対応
   感染症に係る院内の報告体制を確立し、迅速かつ適切に対応します。
   また、管轄保健所、JCHO本部及び所管のJCHO地区事務所へ報告を行い対応します。
6. 抗菌薬適正使用のための方策
   院内の抗菌薬の適正使用を監視するための体制を構築しています。特に、特定抗菌薬（広域スペクトラムを有する抗菌薬、抗MRSA薬等）については、届出制又は許可制の体制をとっています。
7. 医療関連感染対策のための地域連携
   JCHO湯布院病院は感染対策向上加算2を算定しています。感染対策向上加算1施設である大分大学医学部附属病院と連携し、新興感染症の発生時や院内アウトブレイク発生時等の有事の際の対応を想定した体制を整えています。また、管轄保健所と情報共有を行い連携しています。
8. 指針の閲覧
   本基本方針は、病院のホームページに掲載し、患者さん及びご家族などが閲覧できるようにしています。

感染管理指針　第3版　令和7年9月改訂

1. 医療安全管理のための基本的な考え方
   当院は、JCHOの基本理念に基づき、患者の尊厳と安全の確保、質の高い医療を提供することを目的として　います。安全な医療の提供のため、個人レベルだけでなく組織レベルでも事故防止対策を実施しています。また、病院全体で安全管理に関する組織体制の確立を目指しています。
2. 医療安全管理体制
   医療安全管理委員会を設置し、医療安全に関する事項を検討、決定しています。また、この委員会で決定された方針に基づき、組織横断的に病院内の安全管理を担う医療安全部を設置しています。医療安全部は、医療安全管理責任者のもと、副医療安全管理責任者、専従の医療安全管理者、医薬品安全管理責任者、医療機器安全管理責任者、医療放射線安全管理責任者を配置し、各部門のリスクマネジャーと連携・協働し医療安全体制確保のための活動を行っています。
3. 医療安全管理のための職員研修
   医療安全管理推進のための基本的な考え方および具体的な方策等を学習するため、全職員を対象に研修会を年２回以上行っています。
4. インシデント・アクシデント報告
   医療安全に係る報告体制は、責任追及を目的とするものではなく、原因究明と再発防止を図ることにより、医療安全の推進を目的としています。インシデント・アクシデントが発生した場合は、可及的速やかに報告することになっています。報告書は再発防止に役立てるものであり、懲罰の対象や理由となるものではありません。
5. 重大なアクシデント等発生時の対応
   重大なアクシデントが発生した場合、まずは患者の救命を第一とし最大限の努力を払える体制を整備します。さらに関係機関へ可及的速やかに報告し、事故の原因分析、評価検討を行います。
6. 患者相談窓口の設置
   院内に患者及びご家族、ご利用者からの疾病に関する医学的な質問や生活上及び入院上不安等の様々な相談に対する窓口を設置しています。相談窓口対応者は、医療安全管理者と連携し、相談に適切に対応する体制を整備しています。患者相談窓口は、西棟1階　医療福祉相談室横に設置しています。
7. 指針の閲覧
   本基本方針は、病院のホームページに掲載し、患者及びご家族が閲覧できるようにしています。
8. その他
   医療安全推進のため、医療安全管理指針、医療安全管理マニュアルを作成し、病院職員への周知徹底を図ると共にマニュアルの見直し、改訂を行っています。

医療安全管理指針　第4版　令和8年1月改訂

ペイシェントハラスメント対策指針　2026年1月

【基本方針】

当院では、相対的無輸血の方針に基づき、以下のように診療いたします。

すべての手術、出血する可能性のある検査や治療においては、輸血の可能性があります。輸血を回避できるように最善の努力をしますが、輸血なしでは生命の維持が困難となった場合は、信仰上の理由等により輸血を拒否される患者さんに対しても、輸血を実施します（相対的無輸血の方針）。

当院では、絶対的無輸血を求める免責証明書は受け取りません（絶対的無輸血の拒否）。免責証明書が提示されたとしても、当院では上記方針にしたがって対応しますので、信仰上の理由等により輸血を拒否される患者さんに輸血を必要とする治療が行われる可能性がある場合は、治療を行わず転院をお勧めいたします。

以上の方針は、患者さんの意識の有無、成人と未成人の別に関わらず適用します。

相対的無輸血：患者さんの意思を尊重して可能な限り無輸血治療に努力するが、輸血以外に救命手段がない事態に至ったときには輸血をするという立場・考え方。

絶対的無輸血：患者さんの意思を尊重し、たとえいかなる事態になっても輸血をしないという立場・考え方。

令和8年3月23日
独立行政法人地域医療機能推進機構
湯布院病院　院長